No artigo anterior falamos que
comumente os consumidores de Seguro Saúde tem enfrentado dificuldades quando se
deparam com a necessidade de tratamentos médicos e, mesmo com a quitação
integral das mensalidades, são surpreendidos por uma “NEGATIVA” do custeio pelo
sistema se seguro de saúde privado.
Na oportunidade anterior,
tratamos do tema quando a “negativa” vinha fundada a afirmação de que o exame
e\ou medicamento prescritos não se encontravam relacionados no Rol da ANS.
Contudo, esse não é o único
fundamento que as operadoras de Seguro de Saúde utilizam para rechaçar a
pretensão do segurado. Uma justificativa que tem sido comumente apresentada é o
fato de o “contrato não estar adaptado”.
O que é o Contrato Adaptado?
Contratos adaptados são
aqueles firmados posteriormente à 1º de janeiro de 1.999, quando a Lei nº.
9.656/98 passou a viger plenamente.
Também são considerados
“adaptados” aqueles contratos firmados anteriormente ao advento da referida
Lei, mas que sofreram as adequações decorrentes do novo sistema, mediante um
reajuste de valores.
Nesses casos, os Contratos
Adaptados devem respeitar um mínimo de tratamentos que a lei tem como básicos
para o atendimento do segurado previsto no Plano-referência (art. 10, L.9.656),
e a depender do produto contratado poderá ocorrer uma majoração dos serviços a
serem prestados (art. 12 L.9.656).
Por sua vez, quando o contrato
fora firmado antes da vigência da Lei 9.656/98, tendo o consumidor optado pela
manutenção de seu contrato sem a adaptação às novas regras, inicialmente, as
obrigações da Operadora de Saúde restringir-se-ão àquilo que do Contrato
consta.
Diante dessa Negativa, como devo proceder?
Nessa circunstância,
dificilmente o consumidor terá êxito ao tratamento sem o auxílio especializado
de um advogado.
Isto porque, uma série de
verificações deverão ser feitas sobre esse Contrato, uma vez que tem se
observado que as Operadoras de Saúde vêm se furtando do custeio de tratamentos encontram-se
previstos expressamente no contrato, ainda que firmado anteriormente
à Lei.
Nessa hipótese, como o
Contrato que vige é o responsável por regular a relação, se nele houver a
previsão tratamento de determinada moléstia, a obrigação a que se sujeitará a
Operadora não guarda relação com as disposições da Lei 9.656, mas decorrem do
próprio Contrato.
Nesse sentido, a Justiça do
Estado de São Paulo assim se manifestou:
“Apelação
cível. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Tratamento quimioterápico
oral. Rol da ANS. Sentença de procedência, condenando a seguradora a fornecer e
custear o tratamento oncológico da autora. Irresignação da ré. Razão não lhe
assiste. Incidência do Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica em
análise. Súmulas 95, 100 e 102, do TJSP, e Súmula 608 do STJ. Em se tratando
de tratamento indicado para tratar doença para a qual há cobertura contratual, obrigatório
o fornecimento, ainda que não conste no rol da ANS. Não compete à
operadora definir ou questionar a necessidade do tratamento, se indicado por
médico habilitado. Medicamento de ingestão domiciliar que não afasta a
obrigatoriedade de cobertura. Negativa que viola a finalidade precípua do
contrato de plano de saúde. Quimioterápico via oral que figura como facilitador
do tratamento e atua como extensão ambulatorial e hospitalar, além de apresentar
custos reduzidos à operadora. Abusividade configurada. Recurso não provido” (TJSP
Apelação Cível 1000006-98.2018.8.26.0635; Relator (a): Manoel Ribeiro; Órgão
Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 29ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 15/03/2012; Data de Registro: 19/08/2019 – g.n.)
No caso acima destacado, a
despeito dos entendimentos que os Tribunais tem sinalizado, a Turma do TJ/SP reconhece
a vinculação ao instrumento contratual.
No caso, porém, de não haver
previsão contratual acerca da doença a qual o segurado reclama, é bastante
importante uma avaliação detalhada do instrumento contratual, a fim de se
aferir o alcance das doenças nele previstas e, sobretudo, um debate acerca da
vigência e renovação do Contrato.
Nesse aspecto, o Judiciário
tem sinalizado positivamente ao consumidor, inclusive afirmando que, a
despeito de quando o Contrato fora firmado, este se sujeitará àquilo que
estabelece o Código de Defesa do Consumidor e à Lei 9.656/98 (Súmula nº. 100,
TJ/SP).
De toda forma, embora tal
debate tenha se apresentado bastante frutífero ao consumidor, mesmo diante de
reiteradas decisões, as Operadoras continuam mantendo sua postura que desafia
esse entendimento que habitualmente os Tribunais vêm adotando.
Por isso que, apesar dessa
posição que vem ocorrendo do forma contumaz, é importante que o Contrato seja
devidamente analisado a fim de verificar suas reais condições e levar a
pretensão adequadamente postulada ao Judiciário, uma vez que este contrato não
se encontra adaptado às condições da norma vigente.
Assim, se o consumidor se
deparar com a respectiva negativa, é imperioso que busque o auxílio de um
profissional para conduzir o tema.
Para maiores informações ou
uma análise mais detida do caso, o Escritório se mantém a disposição.
GUSTAVO AMIGO
OAB/SP nº. 260.150
