Dos Procedimentos da ANS
Um debate que muito tem chegado ao Judiciário
se dá em decorrência dos consumidores de Plano de Saúde quando se deparam com a
necessidade de um tratamento, ao socorrerem-se às Operadores de Saúde as quais
são vinculados, ocasião em que são surpreendidos pela negativa do
Plano de Saúde de cobertura do tratamento prescrito.
As causas que ensejam a “negativa” por parte da
Seguradora podem assumir diversas justificativas, seja a falta de previsão no
rol da ANS; a ausência de adaptação do Contrato anterior a 1998; entre outras.
Nessa primeira parte das análises, vamos nos
deter à negativa pautada na falta de previsão no Rol da ANS.
O que é Rol da ANS?
A própria Agência Nacional conceitua esse Rol
como “a lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura
obrigatória pelos Planos de Saúde”.
Portanto, periodicamente, diante dos avanços
que a área da Saúde experimenta, a Agência atualiza aquilo que ela entende como
o mínimo satisfatório para que os Planos custeiem e garantindo a utilidade do
Contrato havido.
Contudo, como destacado a área médica avança
com descobertas de novas técnicas terapêuticas em desconformidade com o período
de atualização do ref. Rol, o que, por vezes, importa a prescrição de
tratamento pelo médico assistente que, pela seu caráter inovador, não se
encontra arrolado na lista na Agência, importando assim a negativa da Operadora
de Saúde ao custeio, sob o fundamento de que a ausência de terapia na lista da
agência a desobriga do atendimento mínimo.
Nesses termos, a questão que se apresenta é se
as terapias incluídas exaurem a obrigação da Operadora ou se trata de um
parâmetro mínimo de atuação.
Diante dessa Negativa, como devo proceder?
Essa é uma questão que, possivelmente, não será
resolvida fora dos limites do Judiciário, impondo ao segurado/consumidor a
necessidade de propor uma ação que obrigue a Operadora ao custeio do tratamento
prescrito.
Embora, atualmente surgiu um posicionamento no
sentido de que as Operadoras de Plano de Saúde só devem se obrigar àquilo que
consta da lista, o Judiciário costuma ter um posicionamento mais sensível ao
risco que a falta do tratamento pode importar ao beneficiário.
No âmbito da Justiça Paulista, adotou-se
entendimento sedimentado que busca coibir o posicionamento furtivo das
Operadoras.
Diante das reiteradas demandas que chegavam ao
seu conhecimento, acabou assim enunciado a Súmula 102, TJSP, que rechaça
a negativa pautada na falta de previsão do tratamento no Rol.
Em sede nacional, o Superior Tribunal de
Justiça tem versado no mesmo sentido que o Tribunal Paulista exarando recentes
julgados que conduz ao entendimento de que as previsões constantes do Rol da
ANS não exaurem as coberturas terapêuticas, quando devidamente prescritas, mas
se tratam de um norte de tratamentos mínimos:
LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO.
COBERTURA SECURITÁRIA DEVIDA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta
Corte Superior se firmou no sentido de que, embora não seja vedada a inclusão
de cláusulas restritivas no contrato de plano de saúde, é abusiva aquela que
exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do
tratamento indicado pelo médico, voltado à cura de doença com cobertura
contratual. 2. Está pacificado neste Tribunal o entendimento de que não se
pode excluir um tratamento simplesmente por não constar da lista de
procedimentos da ANS, haja vista se tratar
de rol meramente exemplificativo e que, por
isso, não afasta o dever de cobertura do plano de saúde. 3. Agravo interno
desprovido. (AgInt no REsp 1760883 CE 2018/0211095-6)
Assim, se o consumidor se deparar com a
respectiva negativa, é imperioso que busque o auxílio de um profissional para
conduzir o tema.
Com o presente informativo, pretendeu-se dar
uma breve explicação acerca da possibilidade de enfrentamento da negativa
unilateral por parte dos Planos de Saúde do custeio de tratamentos devidamente
prescritos e não previstos na norma da ANS.
Para maiores informações ou uma análise mais
detida do caso, o Escritório se mantém a disposição.
GUSTAVO AMIGO
OAB/SP nº 260.150
