quarta-feira, 1 de julho de 2020

O plano de saúde me negou tratamento? Como devo proceder?



Dos Procedimentos da ANS

Um debate que muito tem chegado ao Judiciário se dá em decorrência dos consumidores de Plano de Saúde quando se deparam com a necessidade de um tratamento, ao socorrerem-se às Operadores de Saúde as quais são vinculados, ocasião em que são surpreendidos pela negativa do Plano de Saúde de cobertura do tratamento prescrito.

As causas que ensejam a “negativa” por parte da Seguradora podem assumir diversas justificativas, seja a falta de previsão no rol da ANS; a ausência de adaptação do Contrato anterior a 1998; entre outras.

Nessa primeira parte das análises, vamos nos deter à negativa pautada na falta de previsão no Rol da ANS.


O que é Rol da ANS?

A própria Agência Nacional conceitua esse Rol como “a lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos Planos de Saúde”.

Portanto, periodicamente, diante dos avanços que a área da Saúde experimenta, a Agência atualiza aquilo que ela entende como o mínimo satisfatório para que os Planos custeiem e garantindo a utilidade do Contrato havido.

Contudo, como destacado a área médica avança com descobertas de novas técnicas terapêuticas em desconformidade com o período de atualização do ref. Rol, o que, por vezes, importa a prescrição de tratamento pelo médico assistente que, pela seu caráter inovador, não se encontra arrolado na lista na Agência, importando assim a negativa da Operadora de Saúde ao custeio, sob o fundamento de que a ausência de terapia na lista da agência a desobriga do atendimento mínimo.

Nesses termos, a questão que se apresenta é se as terapias incluídas exaurem a obrigação da Operadora ou se trata de um parâmetro mínimo de atuação.


Diante dessa Negativa, como devo proceder?

Essa é uma questão que, possivelmente, não será resolvida fora dos limites do Judiciário, impondo ao segurado/consumidor a necessidade de propor uma ação que obrigue a Operadora ao custeio do tratamento prescrito.

Embora, atualmente surgiu um posicionamento no sentido de que as Operadoras de Plano de Saúde só devem se obrigar àquilo que consta da lista, o Judiciário costuma ter um posicionamento mais sensível ao risco que a falta do tratamento pode importar ao beneficiário.

No âmbito da Justiça Paulista, adotou-se entendimento sedimentado que busca coibir o posicionamento furtivo das Operadoras.

Diante das reiteradas demandas que chegavam ao seu conhecimento, acabou assim enunciado a Súmula 102, TJSP, que rechaça a negativa pautada na falta de previsão do tratamento no Rol.

Em sede nacional, o Superior Tribunal de Justiça tem versado no mesmo sentido que o Tribunal Paulista exarando recentes julgados que conduz ao entendimento de que as previsões constantes do Rol da ANS não exaurem as coberturas terapêuticas, quando devidamente prescritas, mas se tratam de um norte de tratamentos mínimos:

LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA SECURITÁRIA DEVIDA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior se firmou no sentido de que, embora não seja vedada a inclusão de cláusulas restritivas no contrato de plano de saúde, é abusiva aquela que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento indicado pelo médico, voltado à cura de doença com cobertura contratual. 2. Está pacificado neste Tribunal o entendimento de que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar da lista de procedimentos da ANS, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo e que, por isso, não afasta o dever de cobertura do plano de saúde. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1760883 CE 2018/0211095-6)


Assim, se o consumidor se deparar com a respectiva negativa, é imperioso que busque o auxílio de um profissional para conduzir o tema.

Com o presente informativo, pretendeu-se dar uma breve explicação acerca da possibilidade de enfrentamento da negativa unilateral por parte dos Planos de Saúde do custeio de tratamentos devidamente prescritos e não previstos na norma da ANS.

Para maiores informações ou uma análise mais detida do caso, o Escritório se mantém a disposição.

GUSTAVO AMIGO
OAB/SP nº 260.150
gustavo@spadvogado.com.br