quarta-feira, 15 de julho de 2020

O PLANO DE SAÚDE TE NEGOU TRATAMENTO? VOCÊ SABE COMO PROCEDER? (PARTE 2 – Contratos Não Adaptados)





No artigo anterior falamos que comumente os consumidores de Seguro Saúde tem enfrentado dificuldades quando se deparam com a necessidade de tratamentos médicos e, mesmo com a quitação integral das mensalidades, são surpreendidos por uma “NEGATIVA” do custeio pelo sistema se seguro de saúde privado.

Na oportunidade anterior, tratamos do tema quando a “negativa” vinha fundada a afirmação de que o exame e\ou medicamento prescritos não se encontravam relacionados no Rol da ANS.

Contudo, esse não é o único fundamento que as operadoras de Seguro de Saúde utilizam para rechaçar a pretensão do segurado. Uma justificativa que tem sido comumente apresentada é o fato de o “contrato não estar adaptado”.

O que é o Contrato Adaptado?

Contratos adaptados são aqueles firmados posteriormente à 1º de janeiro de 1.999, quando a Lei nº. 9.656/98 passou a viger plenamente.

Também são considerados “adaptados” aqueles contratos firmados anteriormente ao advento da referida Lei, mas que sofreram as adequações decorrentes do novo sistema, mediante um reajuste de valores.

Nesses casos, os Contratos Adaptados devem respeitar um mínimo de tratamentos que a lei tem como básicos para o atendimento do segurado previsto no Plano-referência (art. 10, L.9.656), e a depender do produto contratado poderá ocorrer uma majoração dos serviços a serem prestados (art. 12 L.9.656).

Por sua vez, quando o contrato fora firmado antes da vigência da Lei 9.656/98, tendo o consumidor optado pela manutenção de seu contrato sem a adaptação às novas regras, inicialmente, as obrigações da Operadora de Saúde restringir-se-ão àquilo que do Contrato consta.

Diante dessa Negativa, como devo proceder?

Nessa circunstância, dificilmente o consumidor terá êxito ao tratamento sem o auxílio especializado de um advogado.

Isto porque, uma série de verificações deverão ser feitas sobre esse Contrato, uma vez que tem se observado que as Operadoras de Saúde vêm se furtando do custeio de tratamentos encontram-se previstos expressamente no contrato, ainda que firmado anteriormente à Lei.

Nessa hipótese, como o Contrato que vige é o responsável por regular a relação, se nele houver a previsão tratamento de determinada moléstia, a obrigação a que se sujeitará a Operadora não guarda relação com as disposições da Lei 9.656, mas decorrem do próprio Contrato.

Nesse sentido, a Justiça do Estado de São Paulo assim se manifestou:

Apelação cível. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Tratamento quimioterápico oral. Rol da ANS. Sentença de procedência, condenando a seguradora a fornecer e custear o tratamento oncológico da autora. Irresignação da ré. Razão não lhe assiste. Incidência do Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica em análise. Súmulas 95, 100 e 102, do TJSP, e Súmula 608 do STJ. Em se tratando de tratamento indicado para tratar doença para a qual há cobertura contratual, obrigatório o fornecimento, ainda que não conste no rol da ANS. Não compete à operadora definir ou questionar a necessidade do tratamento, se indicado por médico habilitado. Medicamento de ingestão domiciliar que não afasta a obrigatoriedade de cobertura. Negativa que viola a finalidade precípua do contrato de plano de saúde. Quimioterápico via oral que figura como facilitador do tratamento e atua como extensão ambulatorial e hospitalar, além de apresentar custos reduzidos à operadora. Abusividade configurada. Recurso não provido” (TJSP Apelação Cível 1000006-98.2018.8.26.0635; Relator (a): Manoel Ribeiro; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 29ª Vara Cível; Data do Julgamento: 15/03/2012; Data de Registro: 19/08/2019 – g.n.)

No caso acima destacado, a despeito dos entendimentos que os Tribunais tem sinalizado, a Turma do TJ/SP reconhece a vinculação ao instrumento contratual.

No caso, porém, de não haver previsão contratual acerca da doença a qual o segurado reclama, é bastante importante uma avaliação detalhada do instrumento contratual, a fim de se aferir o alcance das doenças nele previstas e, sobretudo, um debate acerca da vigência e renovação do Contrato.

Nesse aspecto, o Judiciário tem sinalizado positivamente ao consumidor, inclusive afirmando que, a despeito de quando o Contrato fora firmado, este se sujeitará àquilo que estabelece o Código de Defesa do Consumidor e à Lei 9.656/98 (Súmula nº. 100, TJ/SP).

De toda forma, embora tal debate tenha se apresentado bastante frutífero ao consumidor, mesmo diante de reiteradas decisões, as Operadoras continuam mantendo sua postura que desafia esse entendimento que habitualmente os Tribunais vêm adotando.

Por isso que, apesar dessa posição que vem ocorrendo do forma contumaz, é importante que o Contrato seja devidamente analisado a fim de verificar suas reais condições e levar a pretensão adequadamente postulada ao Judiciário, uma vez que este contrato não se encontra adaptado às condições da norma vigente.

Assim, se o consumidor se deparar com a respectiva negativa, é imperioso que busque o auxílio de um profissional para conduzir o tema.

Para maiores informações ou uma análise mais detida do caso, o Escritório se mantém a disposição.

GUSTAVO AMIGO
OAB/SP nº. 260.150
gustavo@spadvogado.com.br